Alta Grupo Familiar

Datos Titular

Miembros del Grupo Familiar

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Declaración Jurada de Salud

(Relevamiento de Salud)

Los datos requeridos deben ser completados por el titular ya que será el responsable de información brindada.

INFORMACIÓN SOBRE PREEXISTENCIAS

Enfermedades de la Sangre (anemias, leucemia, cogulación, etc)
Trastornos neurológicos y/o psiquiátricos (convulsiones, desmayos, ameros, parálisis, epilepsia)
Problemas de estómago, intestino e higado (úlceras, gastritis, hernias, alteraciones hepáticas y/o vesiculares)
Enfermedades musculares o de los huesos, columna, cadera, rodilla, mano (osteoporosis, hernia de disco, artrosis u otras)
Artritis rematoidea (otras relacionadas)
Enfermedades congénitas o hereditarias
Enfermedades de la piel (Psoriasis)
Dolor de pecho o amenaza de infarto. Problemas cardíacos, Hipertensión.
Problemas en los pulmones (asma, bronquitis crónicas, alergias, otras relacionadas)
Enfermedades de nariz, garganta u oido
Problemas de la vista
Problemas en los riñones
¿Ha tenido o tiene que realizarse alguna cirugía?
¿Toma o ha tomado algún medicamento?
¿Está realizando algún tipo de tratamiento?
Enfermedades ginecológicas y/o obstétricas (ovarios, útero, otras relacionadas) Trastornos genitales masculinos (hernias, otros relacionados)
Embarazos
¿Existe alguna discapacidad?
Hepatitis, tuberculosis, HIV y/o SIDA
Trastornos alimentarios (bulimia, anorexia, etc) Registro de obesidad
Diabetes (insulino dependiente o no) Colesterol. Problemas de Tiroides
Adicciones y/o alcoholismo
Fumadores denstro del grupo ¿Cuántos cigarrillos diarios?
Internación en el último año
Otras (Deportes, actividades de riesgo)

Declaración Pediatrica - Hijos y/o menores a cargo

Internación Neonatológica al Nacer
Calendario de Vacunación completo
Desarrolla su vida escolar sin particularidades
Camina con dificultad

Detalle del Grupo Familiar

T.

> 1

> 2

> 3

Si va a ingresar cónyuge por favor adjunte la siguiente documentación

Codem de Empadronamiento ANSES
Certificado de Matrimonio
Constancia de CUIL
Fotocopia de DNI
Certific. Negativa de ANSES

Si va a ingresar Hijos o Nieto, por favor adjunte la siguiente documentación

Codem de Empadronamiento ANSES
Certificado de Nacimiento
Constancia de CUIL
Fotocopia de DNI

Si son mayores a 18 o 21 años, según los estudios que esten cursando >

Certific. Negativa de ANSES
Certif. Alumno Regular

Si alguno de los hijos ingresados tiene discapacidad, por favor adjuntar también la siguiente documentación

Certif. Alumno Regular

Si alguno de los hijos ingresados es de cónyuge o menor bajo guarda, tutela o adopción, por favor adjuntar la siguiente docu entación

Certif. de Autoridad Judicial

Si va a ingresar un Nieto, por favor además adjunte la siguiente documentación

Certif. de Autoridad Judicial
Recibo de Sueldo

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